第一篇：國家賠償申請書
國家賠償申請書
申請人：蒙文龍，男，1971年1月生，漢族，住貴州省織金縣綺陌鄉二塘村二塘組，身份證號：522425197101220143，電話：18386130913。
申請人：蒙文虎，男，1974年6月生，漢族，住址同上，身份證號：522425197707180952，電話15885238396。
申請人：蒙傑，男，1977年7月生，漢族，住址同上，身份證號：522425197707180952，電話：15917211035，（以上三人系死者之子。）
申請人：王成平，女，1952年3月生，住址同上，身份證號：522425195201440924，電話：13984589223，（系死者之妻。）
愛害死亡人：蒙無吉，又名謝家銀，男，69歲，漢族，住貴州省織金縣綺陌鄉二塘村二塘組，身份證號：522425194201410911.
委託代理人：蒙睿山，男，1949年8月生，現住雙堰街道星秀社群玉屏路108-2號系死者兄弟。
被申請單位：貴州省織金縣公安局。
法定代表人：付曉，公安局長。
被申請人：李拓，織金縣綺陌鄉派出所所長（現在三甲派出所）。
被申請人：李發仁，織金縣綺陌鄉派出所警察。
被申請人：曹陽，織金縣綺陌鄉派出所民警。 被申請人：羅，織金縣綺陌鄉派出所民警。
申請案由：非法剝奪公民人身自由導致死亡一案。
賠償申請要求：（1）死亡賠償金，壹佰肆拾壹萬壹仟零捌拾元整（1411080.00元）（2）貴州至廣東往返車費誤工費玖仟元（肆萬肆仟捌佰玖拾肆元肆角整（44894.40元）（3）給付死者之妻王成平生活費（55800元）伍萬伍仟捌佰元整。（4）合計：壹佰伍拾壹萬壹仟柒佰柒拾肆元整（1511774元）（5）要求查處嚴懲涉案相關人員。
事實根據和理由
2014年3月23日上午10時許，我父親蒙元吉，又名謝家銀挑豬食去餵豬，距離路程310米左右，在轉回家時已走60米左右路到謝俊家門口時，綺陌派出所的民警李發仁、曹陽、駕駛員羅三人在其迴轉的路上謝俊院壩路口欄住我父親蒙元吉要叫跟他們去，豬食桶，扁擔都丟在路上，派出所三人將我父親蒙元吉帶走至寨子路口他們的停車位子，這段路程350米許，全部路段走了720多米路，也就是壹華里多路遠，（半公里多之遠）就上了派出所的車子，上車不知派出所的開往什麼方向（因家裡人都不知道，我蒙文龍、蒙傑、蒙文珍等全家人在廣東打工，蒙文虎全家在縣城居住，不知事過多少時間，據二塘村支書龍開舉證實說，派出所的李發仁電話通知他去時，龍開舉在石貓貓警務室門口看見蒙元吉的時候
股酒氣，又經過幾翻周折後，
派出所的才把車子開轉二塘寨子出路口，由龍開舉協助通知我姑爹萬孝義來，說把蒙元吉扶揹回家去，萬孝義步行走了一里多路到停車處，待萬到車邊看時不予領手，還說要通知城裡的蒙文虎來，又是幾經周折後，派出所的車子方才開往仁愛醫院施行搶救，當天下午六時許亡故，此間萬孝義一直陪付至遺體脫離醫院，醫院治療費用都是公安局支付，人死後，我蒙文龍、蒙傑、蒙文珍、蒙忠明等從廣東趕回時已是3月26日，公安局的張軍出面商談喪葬費六萬元，還威協我家如不同意只給壹萬元，並且埋葬前只給四萬元，逼迫我家儘快埋葬，當時只給四 1
萬元，所以拖到晚上11點多鐘才將遺體起運，動用特警持槍武裝控制醫院死者的現場，裝運屍體的車子是公安局找的，運費也是公安局的支付，公安局的特警車送我們死者的全體家屬到二塘，於4月5日安葬後才去補領那二萬元錢，於後鄉民政通知去領六佰肆拾元（640.00元）喪葬費。
據此，織金縣綺陌鄉派出所在沒有依據，不明不白的突然將我父蒙元吉（又名謝家銀）限制人身自由去上警車，導致其難以承受巨大壓力，其思想高度緊張，精神崩潰。而且，幾次幾經周折，拖延時間，嚴重耽誤了最佳搶救時間導致我父蒙元吉（謝家銀）沒有得到及時救治才死亡，織金縣公安局綺陌鄉派出所應負全部責任。
我父蒙元吉（謝家銀）死後派出所的人才說：羅老么（羅承勇）的舉報導致此事發生的，就是這個羅承勇，在我們（蒙文龍等）小時候他就偷過我家一頭肥豬，我父親蒙元吉拉馬車在路上遇著後，追到買豬人在殺豬，證實是羅承勇（羅老么）賣的，羅承勇不得已賠了我家800元的豬價，以後經常揚言要整我家，隨時尋機報復我家，這就是公安人員工作不認真，辦事粗糙，不作詳細調查，沒有以人為本，視人命為兒戲，導致這樁不該發生的人命事情發生。
為此，我家申請要支付死亡賠償金，喪葬費，按國家上年度職工年平均工資162.65元的二十位計算，70554元×20倍=1411080元整，我母親王成平（亡者之妻）已無勞動能力、生活費應給付至死亡時止55800元，導致我家在廣東做工來回往返損失車旅費、生活費、誤工費、蒙文友、羅天英夫妻，每人車費1000元、生活100元、誤工22天每天137.80元×22天=3031.60×2=6043.2+2200元=8243.2元，蒙傑、王琴夫妻，每人車費1000元、生活費100元，誤工22天×137.80元×2=3031.60×2=6043.2+2200=824320元，蒙忠明、江盟夫妻，每人車費1000元、生活100元，計2200元，誤工22天每天137.80元×22天×2=6043.20元+220=8243.20元，王吉、蒙文珍夫妻每人車費1000元，生活費100元，誤工22天每天137.80元×22天=3031.60計6043.20計8243.20元。
肖揚（姑爹兒子）車費、生活費1100元誤工22天×137.80元+1100元=4120.6元；蒙文虎、唐琴夫妻，開三輪車購買蔬菜每天誤工收入300元×26天=7800元。申請應支付賠償金總計壹佰伍拾壹萬壹仟柒佰柒拾肆元整（1511774.00元），要求處理相關責任人員。
綜上所述，根據《中國共產黨黨紀政紀處分條例》相關法律法規規定及《中華人民共和國國家賠償法》第三條第二款、第四條第六款、第九條、第十二條、第十三條之規定，特申請上級相關部門及時立案，及時支付我家如前申請訴求。
織金縣公安局、織金縣政法委
畢節市公安局、畢節市政法委
申請人：蒙文龍、蒙文虎、蒙傑、蒙文珍、王成平
委託代理人：蒙睿山
2014年8月11日
第二篇：國家賠償申請書
國家賠償申請書
賠償請求人：
系被告人謝昌貴之
被害人：謝昌貴
賠償義務機關：中國共產黨撫州市紀律檢查委員會
負責人：吳偉柱職務：中共撫州市委常委、市紀委書記 住所地：撫州市新行政中心大樓。
請求事項：要求賠償因中共撫州市紀委非法拘禁、瀆職、刑訊逼供等違法犯罪行為及其他違法違紀行為導致謝昌貴死亡的喪葬費10500元、死亡賠償金257320元、撫養費元、贍養費元等共計元。
事實與理由：
2014年3月27日晚，撫州市紀委傳訊謝昌貴接受調查，2014年4月3日撫州市紀委宣佈對謝昌貴實行“雙規”，謝昌貴於2014年5月21日上午9時45分身亡。撫州市紀委當時沒有通知家屬，沒有保留現場，也沒有給家屬看屍檢報告。而是對家屬採取恐嚇、威脅、誘騙等種種方式，幾乎是強制性的，使家屬不得不同意將謝昌貴的遺體先行火化。火化現場動用100多名警察，家屬拍的照片，被警察非法扣繳。事後，家屬苦苦尋求謝昌貴的死亡原因，卻始終無果。撫州市紀委於2014年1月，在歷時了半年之久後，以一份所謂【2014】1號《關於給予謝昌貴開除黨籍、開除公職處分的決定》試圖敷衍了事。這份遲來的決定中提到：謝昌貴是2014年5月21日畏罪自縊，經搶
救無效死亡。這讓家屬在震驚之餘，更是無法接受。首先，眾所周知，任何人在法院判決之前，都是無罪的。一個黨員幹部是否構成犯罪，至少應該通過法庭審判來確定，在還沒有確定其有罪與否的時候，就將其以“罪“稱之，並率先的“判決”其死亡了。在今天這樣的法制社會，不僅是荒誕至極，而且令人深感寒意。更重要的是，憑什麼說謝昌貴是自殺死亡？對於死亡原因讓人可以信服的證據呢？為什麼家屬時至今日都沒能看到任何的證明材料？撫州市紀委掩蓋事實，企圖逃脫責任的目的在此已經昭然若揭。其次，謝昌貴是在“雙規”期間死亡，紀委出具的決定中卻未敢言及，紀委部門應該最清楚，“雙規”安全考慮最為優先，每“雙規”一人，最少要有6—9人分早、中、晚三班24小時全程陪護，夜間陪護不能睡覺。衛生間的門無反鎖條件，衛生間各懸掛點應確定已被消除。紀委給予的結論卻是謝昌貴在上午9點45分自縊身亡。在這本該是正常工作的時間裡，到底何人做了何事？有沒有人在負責謝昌貴的人身安全？究竟是什麼造成了謝昌貴的非正常死亡？撫州市紀委嚴重違反了中紀委要確保被雙規物件不出現任何安全問題的規定，嚴重的違反了雙規原則，更是嚴重的無視於法律的尊嚴。
據此，申請人認為，公民的自由權、生命權受法律保護，申請人之在撫州市紀委雙規期間非正常死亡，該委無法出具任何有效的證據證明謝昌貴真正的死亡原因，亦不能舉證排除本案不存在非法拘禁、瀆職、刑訊逼供等犯罪行為和其他違法違紀行為，該委的違法行為與謝昌貴之死存在法律上的邏輯和因果關係。根據《中華人民共和
國國家賠償法》的規定，特提出賠償申請，請予確認並賠償。此致
中國共產黨撫州市紀律檢查委員會
申請人：
年月日
第三篇：國家賠償申請書
國家賠償申請書
申請人；覃韋女，1967年12月22日出生於來賓市興賓區，壯族，國中文化，下崗職工，住來賓市興賓區東南一路105號1棟2單元6-9號。現在外打工，沒有固定住址。身份證號碼；452226196712220144。電話聯絡；18076743863，15577060337。
被申請人；來賓市興賓區人民法院。
法定代表人；曾文光，職務；法院院長。
本人依法維護個人的合法權益，根據《新囯家賠償法》行政訴訟法(轉載請註明來源)律有關規定。向來賓市中級人民法院、上級法法院提訴訟請求。要求來賓市中級人民法院依法判令；被申請人:興賓區人民法院歸還違法扣押我個人所有的合法財物，或賠償損失；當時購買總價值金額人民幣共計；（￥386650元）叄拾捌萬六仟六佰伍拾元整。附:要求賠償被扣押財產清單一份。並要求賠償加重損害費人民幣10萬元。根據市場物價上漲財產產生孳息費人民幣30萬元。三項損失要求興賓區法院責任賠償人民幣共計（￥786650元）
原因和理由；
1、關於興賓區人民法院執法工作人員在執行（2014）興民初字第450號，（2014）興民初字第424號，（2014）興民初字第831號該案件的確過程中，嚴重的不負法律責任侵犯我個人與案外人我親妹覃美樓當事人的合法權利，嚴重造成了我們姐妹兩個人的合法財產受到嚴重的損失。嚴重的侵犯的我當事人和案外人的生存權。同時在執行現場造成我妹覃美術被火嚴重燒傷毀容。興這區法院超長扣押不
在執行範圍內所有的物品，以及有生活用品，衣服之類等在內，並私自評估低價拍賣。本人對興賓區執法工作人員因侵權行為造成我個人所有的損失。本人已在2014年4月21日向義務機提起行政訴訟賠償。在我向興賓區法院提出行政訴訟賠償的過程中，由興賓區法院收到訴訟材料之日起。已有60日期滿不作任何答覆，興賓區法院領導及辦案工作人嚴重違法行政行為審案，權勢施壓對我本人加重損害，執法犯法。
2、2014年11月5日上午8.50分，興賓區人民法院執法工作人員採取強制執行，（2014）興民初字第450號，（2014）興民初字第424號，（2014）興民初字第831號。關於我本人與韋忠安、吳壽能、方曉三人民事債務糾紛法律判決生效的案件。興賓區法院執法工作人員在執行本案件過程中，自行擴大執行違法扣押不在執行範圍內，我當事人和案外人我親妹覃美樓的合法財產沒有扣押清單各票據，證據事實。
3、關於我本人提供興賓區法院拍賣財物扣押清單；影印件2張。是2014年3月28日來賓看守所工作人員給我的，並非我本人簽收。並且這兩份扣押清單有造假的嫌疑。在場人不符合法律要求在場簽字。
4、興賓區法院超長扣押不在執行範圍內財物、物品私自評估以（￥2231元）低價拍賣證據事實。
5、興賓區法院拍賣扣押的財物也沒有抵還我本人的債務，債權人韋忠安本人承認也沒得到法院拍賣扣押物品（￥2231元）所欠債務部份款。本人已變賣房產歸還興賓區法院民事債務糾分判決生的案件，債務執行完畢。
6、本人在2014年不3月5日收到來賓市看守所民警送達興賓區法院執行裁定書
（2014）興法執字第721-3號，一份，拍賣財物扣押清兩張。才發現法院所拍賣的財物和扣押回法院的財物不一致，法院不但私自評估低價拍賣，也明顯造成了我個的財產受到損失。在法院拍賣財物的清單上除了電器以外，還有衣服、食用油、基本生活用品等。
案件發生經過；2014年11月5日上午8.50分興賓區人民法院採取強制執行，我位於來賓市興賓區東南三路百貨公司住宅小區4棟2-4-5號房產作為債務抵押擔房產，也就是興賓區法院作出法律判決生效的民事債務糾紛案件。興賓區法院作出評估以11萬人民幣成交拍賣給張壯敏。但是法院沒有按法律程式給我或我的家人提前送達房屋價格評估通知單，2014年11月5日直接採取強勢執行。當時我本人在外打工不在家，我妹覃美樓和她的仔一直住在我家，當時覃美樓本人也沒在家，喊我妹覃美術去我家幫她照看小孩上學。興賓區法院去執行我房子時，是覃美術在我家裡幫法院執法工作人員開門。我本人歸屬於來賓市興賓區城鎮戶口，下崗職工，也只有這一套房屋作為基本生活居住的房子，法院在強制執行之前也沒有給我安排基本生活居住。當時法院執法工作人員還從外面請來搬運工來執行搬東西，清空我房子裡所有東西，包括所有的生活用品、衣物、貴重物品、衣物、貴重物品、所有的票據、有購房發票、我有用的證件之類、小孩學習用品、食品、廚具、還有覃美樓留在家裡的1000元人民幣現金生活費等。法院全部清空我家房子把我家裡所有的東西全部搬回興賓區法院，沒有任何發票以及扣押清單。當時我妹覃美術在現場要求法院執法工作人員給這些東西給她保管，法院工作人員拒絕覃美術的要求，並且也沒給覃美術簽收財物扣押清單。法院將執行完畢覃美術被汽油燒身嚴重被燒傷毀容，覃美術現是4級殘疾。我妹覃美術被燒傷之後法院工作人員把送
她去醫院搶救，嚴後繼續清空我房屋裡的東西，全部清空，換鎖鎖門，之後把東西搬回法院查封。興賓區法院把我家裡所有的東西都搬回興賓區法院查封之後，加上覃美術被火嚴重燒傷需要鉅額醫藥費，給我的家庭帶來了巨大生活困難以及精神上的各種壓力。我的家人多次去找興賓區法院要求拿回基本生活用品回來用，興賓區法院工作人員拒絕不給拿。也沒給財物扣押清單。2014年3月28日我本人和債主去興賓區法院找辦案工作人員在執行局辦公室要求以調解處理我和債主的債務案的事，並要求興賓區法院歸還扣押所有財物、物品，法院沒給，要求給財物扣押清單法院也沒給，嚴後興賓區法院工作人員直接在興賓區法院把我以拒不履行裁定罪進行關押。之後同年4月5日因這件民事法律判決生效的案件來賓公安分局以詐騙罪對我刑事關押。當時我被關在來賓市看守所，2014年不3月5日，興賓區法院直接私自作出評估低價拍賣我所的財物、物品，連把衣服，被子一起拍賣抵押韋忠安清還債務，法院沒有告知我本人。同年3月有28日拿拍賣裁定書給來賓看守所工作人員簽收拿給我。拍賣裁定清單上明顯和扣押回去的財物、物品不一至，決少了很多樣東西沒見。，我被釋放回來後，2014年10月10日我拿法院拍賣的執行情況裁定書（2014）興法執字第271-3號到執行局找執行局局長盧統英，講他們法院私自拍賣我的財物，並拍賣清單上和扣押的財物、物品不一至。執行局局長盧統英，他沒有任何解釋。
據瞭解，興賓區法院拍賣扣押的財物沒有經過任何機構評估，債權人韋忠安本人也承認沒有拿到法院拍賣財物的錢。財物扣押清單上沒相關在場人員簽名，只有興賓區法院的工作人員和一個來路不明人韋金生作為在場人簽名。興賓區法院拍賣完扣押的財物、物品後才給我送達財物扣押清單。
上述材料情況屬實；
本人認為，興賓區人民法院執法工作人員沒按國家有關法律程式執行判決生效
的案件，扣押財物沒有扣押清單，私自拍賣扣押的財物、物品。侵犯了我個人的合法權利，造成了我個人的合法財產受到嚴重損失，和其他的經濟損失，興賓區人民法院應負相關法律責任，依法賠償我個人的經濟損失，歸還或賠償扣押財物、物品。要求來賓市中級人民法院，查清事實，作出公平、公正裁決。來賓市中級人民法院；
此致；
申請人；覃韋
2014年月日
同時送達部份附卷證據材料；
1、要求賠償被扣押財物清單表一份。
2、興賓區法院執行裁定書（2014）興法執字第28-5號，影印件一份。
3、興賓區法院執行裁定書（2014）興法執字第721-3號，影印件一份。
4、 興賓區法院2014年11月5日，執行筆錄情況彙報，影印件一份。
5、興賓區法院拍賣財物扣押清單；影印件2張。
送答材料1-5頁；
第四篇：國家賠償申請書
國家賠償申請書
申請人：熊桂芬，女，漢族，1956年6月21日生，國小文化，雲南省曲靖市人，住陸良縣興隆路51號，失業工人。身份證號：532228195606213023，聯絡電話：15924828694。
申請人：皇甫德金（又名：皇德金），男，漢族，1947年10月生，國中文化，陸良縣造紙廠工人。退休職工。系第一申請人之夫。
被申請人：雲南省曲靖市中級人民法院。
法定代表人：李雪松（該院院長）。
申請事項：
申請賠償委員會依法對被申請人給申請人造成的各項經濟損失賠償人民幣1299899元（其中：2人11年誤工費899899元+車旅費、住宿費、列印費；18763.4元+精神損失費30萬＝1299899元）。
事實及理由：
1999年2月7日下午10點左右，一場有組織、有預謀的人為血腥災難從天而降，無情的擊碎了一個寧靜和睦的家庭，丈夫精神失常，兒子殘廢，一手導致這場血腥災難的黑惡勢力人員以劉紅松、俞貴權為首的犯罪團伙得到了曲靖市中級人民法院的法官陳利君、趙俊棟、邱光彩的特別保護、公然置黨紀國法於不顧，利用手中的職權、撤銷了陸良縣人- 1 -
第五篇：國家賠償申請書格式
國家賠償申請書
賠償請求人：******，漢族，現住*************，電話：***********。
賠償義務機關：*****區人民法院法定代表人：***職務：院長
請求事項：請求因*****區人民法院（以下簡稱法院）違法造成被查封的財產滅失，侵犯公民的財產權造成損害，賠償請求人損失******元。
事實根據和理由：
一：
*********
附：證據清單：
1、****
2、***
賠償請求人：***** ****年**月**日