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定邊紅十字仁愛醫院就診患者承諾書
為全力做好我院新型冠狀病毒感染的肺炎疫情防控工作,依法嚴厲打擊隱瞞、謊報新型冠狀病毒疫情流行病史、密切接觸史和臨床病史等違法犯罪行為,為了您和他人的健康,現請您做出如下承諾:
我承諾我所陳述的流行病史、密切接觸史及臨床病史均屬實,如有隱瞞、謊報願意承擔相應的法律責任。
承諾人簽字:
承諾人聯絡電話:
承諾人身份證號碼:
接診醫生簽字:
定邊紅十字仁愛醫院
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