“先診療，後付費”住院治療費用結算協議書
甲方（患者）：
為更好地讓甲方在住院期間獲得安全有效的醫療服務，方便甲方住院治療，經甲乙雙方同意鑑定本協議。
一．甲方住院治療時，乙方不再向甲方收取住院押金。
二．甲方住院期間，乙方每天須向甲方提供日費用清單，以備甲方查詢，如需使用自費藥品及材料需提前告知患者或其家屬，並簽訂告知書。
三．乙方須在甲方出院前1-2天內向甲方或甲方的家屬告知其，住院期間的大體花費和個人應承擔的大致數額，以備甲方籌措住院費用。
四．甲方出院時應據實向乙方一次性交清住院期間個人承擔的醫藥費用，
五．由收費處負責稽核醫保卡是否足額繳費，是否符合“先診療，後付費”條件。自費外傷病人除外。
六．病人醫療費用未結清或惡意拖欠住院費用的，今後不再享受“先診療，後付費”相關政策，同時醫院也可根據合同約定，向人民法院起訴，以維護自身合法權益。
七．本協議一式兩份，甲乙各持一份。自簽訂之日起生效。
甲方簽字（章或手印）：年月日
乙方代理人簽字（首診醫生）：年月日