一、2023年主要指標、重點工作完成情況和主要亮點
（一）2023年主要指標
2023年XX縣城鄉居民參保人口為XX萬人，城鄉基本醫療保險參保率為98.93%，大於目標任務的95%，較上年下降4.15%。基金收入XX萬元，目前基金待遇支付XX萬元,基金結餘XX萬元。預計截至12月份基金待遇支付XX萬元，基金結餘XX萬元。
城鎮職工參保人口5.18萬人，大於目標任務數XX萬人，較上年增加0.38萬人。城鎮職工醫療保險基金收入XX萬元，目前待遇支付XX萬元，基金結餘XX萬元。預計截至12月份基金待遇支付XX萬元，基金結餘XX萬元。
（二）重點工作完成情況
1.醫保基金監管。2023年通過聘請第三方開展全覆蓋檢查工作、省局組織市際交叉互查、門診統籌基金專項檢查、市局組織縣際交叉互查等方式，對全縣定點醫藥機構（含村衛生室）醫保基金使用情況，共檢查413家次，處理107次，並對44家醫藥機構負責人進行約談。
2.助力鄉村振興。一是加強部門資料共享和人員資訊比對。建立參保資料庫，實現參保資訊實時動態管理，避免重複參保。二是持續優化參保繳費服務。利用安徽省統一醫保資訊平臺基礎資訊管理子系統實時核對功能，拓展繳費途徑。三是落實參保動員主體責任。對各鄉鎮（街道）壓實責任，重點加強特困人員、低保物件、返貧致貧人口和監測人口參保動員工作。四是調整參保繳費資助政策。2023年資助特殊身份人員參加城鄉居民基本醫療保險共計XX萬人，資助金額XX萬元。預計截至12月份資料無變化。五是完善待遇政策。確保城鄉居民醫保政策範圍內住院費用報銷比例穩定在70%以上，政策範圍內門診費用報銷比例穩定在50%以上。
3.藥品集中採購。截止至11月30日，全縣26家公立醫療機構平臺藥品採購總金額約XX億元，配送總金額約XX億元，配送率89.4%，入庫總金額約XX億元，入庫率88.06%。
4.推進DIP支付方式改革。目前全縣46家定點醫療機構全部開展DIP實際付費。DIP付費醫保基金支出佔統籌區內住院醫保基金支出達到70%以上，DIP付費醫療機構病種入組率達到90%以上。按照DIP管理規範，已經對定點醫療機構2022年進行清算，2023年對定點醫療機構按月進行月度撥付，居民中心預撥付費用XX萬元，職工醫保中心預撥付費用XX萬元。
（三）主要亮點
1.在大病保險上高質高效。一是籌資支出方面。XX縣大病保險籌資XX億元，截至2023年11月底，大病保險的實際支出額為XX萬元，佔全年籌資總額的52.3%。預計截至12月份大病保險的實際支出額為XX萬元。二是特殊人群方面。取消特殊人群大病保險封頂線，截至2023年12月初，已賠付2023年大病保險人次XX人，賠付金額XX萬元，其中特殊人群賠付XX人，賠付金額XX萬元，佔總支出35.61%。
2.在異地就醫上便利便捷。一是建成標準化的資訊平臺。我縣參照國家搭建的標準化平臺進行系統改進，完善醫療平臺的資料資訊、資料交換和管理平臺，對接國家平臺，實現醫療資訊的共享、資料交換及即時結算。目前XX縣與長三角41個城市實現醫保“一卡通”，與滬蘇浙6750家定點醫院實現職工普通門診異地就醫直接結算。二是建設多元化的備案渠道。建設線上與線下一體化、多渠道的異地就醫備案服務。三是建立常態化的終端使用。在全縣推動醫保終端使用，同時在縣人民醫院、縣中醫院、23家鄉鎮衛生院、14家民營醫院、13家慢性病藥店鋪設人臉識別裝置，參保群眾就醫時，攜帶手機掃碼、身份證、社保卡或本人刷臉識別，在就診購藥均可使用。截至2023年11月，我縣醫保電子憑證結算結算率為62%。預計截至12月份醫保電子憑證結算結算率在60%以上。
3.在基金監管上嚴防嚴打。一是注重部門聯動。醫保、衛健、公安、市監抽掉專業骨幹力量，成立10個檢查專班，定期對全縣46家定點醫院、95家定點藥店進行聯合檢查。二注重智慧監控。為提升監管智慧化，縣醫保局在全縣協議醫藥機構部署智慧場景監控系統，在不影響參保人隱私的情況下，對參保人購藥、就醫全流程視訊監管，保障醫保基金安全。三是注重資訊監管。定點零售藥店進銷存資料主要是對醫保藥品全流程追溯，涉及到藥品的入庫資訊、出庫資訊、盤點資訊、供貨商資訊和供貨商業務員資訊等。目前我縣“進銷存”資訊模組已全部接入，為進一步加強定點零售藥店醫保基金的監管,保障參保群眾用藥安全提供了有力的技術手段。
二、2024年工作計劃
（一）強化政策宣傳引導。政府牽頭主導，加強部門協同和醫共體建設，聯合開展形式多樣、接地氣、暖民心的政策宣傳活動；落實三醫聯動，建立議事協調機制，定期召開會議；與科大訊飛合作共建縣域醫共體管理平臺，開展醫共體同質化管理和遠端醫療。
（二）加強異地協同監管。加快全國統一的醫保資訊平臺建設，加強醫保就醫資料共享，逐步實現醫保線上監管，尤其是建立參保人就醫數量較多的兩地資訊共享和區域合作。
（三）建立基金激勵機制。根據歷史年度異地就醫預算與實際發生金額，對於經由業務主管單位認定為我縣新技術、新療法、新專案相關病種，綜合評價對我縣醫療水平與醫療發展具有顯著促進作用的，給與據實支付的激勵政策。
（四）完善考核評價制度。政府牽頭相關部門聯合制定異地就醫迴流基金使用考核機制，納入定點醫療機構年度考核指標體系，關鍵指標納入縣政府目標考核內容。
(五)加強資料監測。通過資料庫後臺提取醫保非標資料和醫保電子憑證結算資料並進行結算率排名，向定點醫療機構定期推送相關資料，幫助定點醫療機構及時發現問題找出問題，督促並指導解決問題。