委託單位：XX縣XX鄉鎮政府（街道辦事處）
受委託單位：XX縣殘疾人聯合會
根據XX縣人民政府殘疾人工作委員會關於印發《XX縣殘疾人意外傷害保險服務實施方案的通知》（X殘工委【2022】1號）檔案要求，為減少投保資金申請審批支付劃撥程式，確保殘疾人意外傷害保險參保時間一致，發生意外能夠得到及時賠付，現授權你單位將本鄉鎮（街道）2022年度給殘疾人投保的意外傷害保險資金直接支付給承保保險公司。資料的真實性、準確性由本鄉鎮（街道）負責。
委託單位：（蓋章）
法定代表人：（簽名或蓋章）
2022年4月X日