深化醫藥衛生體制改革的實踐與思考
20XX年，隨著《中共中央國務院關於深化醫藥衛生體制改革的意見》的出臺，標誌著我國新一輪醫藥衛生體制改革拉開了序幕，新醫改實施以來，我縣取得了許多重大突破，成果明顯，但醫改是一個紛繁複雜的系統工程，涉及面廣，還有很多體制性、結構性的難題沒能突破，在醫改進入深水區的形勢下，需要不斷調整和完善，針對改革面臨的挑戰，我們進行了調研和思考，提出一些相應的對策和建議。
一、前期改革的主要做法和成果
（一）強化政府主導地位，落實醫改保障。
（二）推進公立醫院改革，提升服務能力。
（三）打造衛生中心平臺，統籌利用資源。
（四）推行基本藥物制度，降低藥品費用。
（五）實行分級診療制度，推進上下聯動。
（六）完善基本醫療保障，提高受益範圍。
（七）轉變公衛服務方式，促進健康管理。
（八）強化基層功能定位，實行分類管理。將基層醫療衛生機構劃分為區域醫療分中心、鎮鄉中心衛生院、兼顧型衛生院、一般型衛生院四類，通過分類調整，明確功能定位，對各型別衛生院實行分類建設。
二、存在的問題
（一）醫療機構補償機制仍需進一步健全。在取消藥品加成後，醫療機構收入主要由醫療服務收入和財政補助組成，但財政補助佔收入比例明顯不足，醫院只能依靠創收來維持運轉，加之醫務工作者的勞動價值未得到合理的體現，診查診治費、手術費、護理費等服務價格未調整到位，導致醫療機構趨利化。
（二）人均醫療費用增長仍需進一步控制。隨著近幾年醫改工作的推進，基本醫療保險制度實現了全覆蓋，人均費用上漲幅度得到一定控制，但總體上看，醫療費用不合理增長問題仍然存在。
（四）基層醫療服務能力仍需進一步加強。基層醫療衛生機構服務功能不夠完善，管理不夠到位，裝置、技術、人員不夠配套，未能充分發揮其應有的服務功能。
（五）全生命週期服務體系需進一步健全。生命健康是個全程呵護的過程，目前，由於傳統觀念，個人健康記錄斷層、醫療資訊未共享，健康管理、健康養身缺乏明確規劃等原因，全生命週期健康服務體系還不夠健全。
三、建議與對策
（一）落實政府辦醫主體責任
一是落實財政保障職能職責。進一步落實政府主體責任，將公立醫院的基本建設及大型裝置購置、重點學科發展、人才培養、符合國家規定的離退休人員費用、政策性虧損、承擔公共衛生任務和緊急救治、支邊、支農公共服務等方面納入財政預算。
二是理順服務價格調控機制。堅持定期開展醫療服務成本調查制度，並對政策性虧損進行測算，重點提高護理費、手術費、中醫服務費等技術性和服務性收費，同時降低大型裝置檢查檢驗費。
三是增強醫保基金支撐作用。把調整後的醫療服務價格納入醫保報銷，同時提高醫保的籌資水平，財政承諾對醫保收支兜底。積極開展醫保支付方式的改革，提高基金使用效益。
（二）控制醫療費用不合理增長
一是規範醫務人員診療行為。推行臨床路徑管理，進一步擴大臨床路徑管理覆蓋面、專業及病種。採取處方負面清單管理，落實處方點評、抗生素使用、輔助用藥、耗材使用管理等制度。運用資訊化系統，完善輔助用藥、超常使用藥品和高值醫用耗材監測制度，規範醫療服務行為。
二是強化醫療機構內控制度。全面推動成本核算工作，健全成本定額管理制度和費用稽核制度，科學開展科室成本、專案成本、病種成本、診次成本、床日成本等相關成本核算工作，加強成本資料研究分析，促進醫院內部降低醫療服務成本和管理成本，提高資源利用效率。
三是推進醫保支付方式改革。逐步推行復合付費方式，積極探索單病種付費方案，將縣域內住院疾病靠前的病種進行篩選，優先選擇常見病、多發病納入改革範圍，按照“先易後難，梯次推進”的思路，逐步擴大病種數量。可綜合考慮病情輕重，是否有合併症等因素，實行病種分組管理。將單病種付費、按床日付費和總額預付制有機結合，完善基金風險預警機制，防患基金支付風險。
四是持續規範醫藥購銷行為。第一，貫徹落實相關制度，督導各級醫療衛生機構嚴格落實中央、省、市有關藥品、耗材網上集中採購的相關辦法；第二，公開、公平選擇配送企業，鼓勵醫療衛生機構以競爭性方式確定配送企業，實現配送企業選擇過程的透明化；第三，建立配送企業備案制和黑名單制；第四，加強監管，成立採購監管工作領導小組，開展動態監測，定期通報藥械採購情況，查處採購過程中違法違規行為。
五是建立費用控制考核機制。第一，加強醫療費用監測。依託衛生計生資訊平臺，建立衛生資料監管中心，對人均醫藥費用、參保患者個人支出比例、醫保目錄外費用比例、藥佔比、檢查和化驗首日佔醫療收入比重、衛生材料收入佔醫療收入比重、平均住院日等指標開展監測。科學測算，合理確定公立醫院醫療費用控制的年度和階段性目標。第二，嚴格實施考核問責。將醫療費用控制情況納入醫療機構目標管理、院長任期考核範圍，對達到控費目標靠前的醫療衛生機構優先安排財政預算，對未達到控費目標的醫療衛生機構，可根據情況核減或取消資金補助。
（三）健全院長醫生激勵機制
一是院長薪酬掛鉤目標考核。根據醫院等級，科學設計院長績效考核指標，考核專案應包括服務評價、辦院方向、平安建設等，其中辦院方向是考核重點。考核專案中也應設定當年需要達成的目標（包括平均費用、藥佔比、耗材佔比等核心控費目標），院長的年度目標得分與年度工資總量直接掛鉤。
二是完善內部績效考核方案。院長通過制定內部績效考核方案把服務質量指標、成本控制指標等分解到科室、部門、崗位，與個人收入掛鉤。考核方式兼顧工作量和工作質量。工作量作為工資總額的基數，僅包括體現醫務人員技術勞務價值的診察費、護理費、手術費、治療費、床位費等收入，不包括藥品、耗材收入、檢查化驗收入的醫療收入。工作質量考核中，控費是考核重點。
三是合理提高醫生工資水平。可根據職稱等級、目標考核分數將醫生工資分為八個檔次，其最高封頂線可以是社會平均工資的3至5倍。
（四）立足基本，提高基本醫療服務水平
一是完善基層基礎設施建設。按照“填平補齊、查漏補缺、功能實用、配套標準”的原則，參照《鄉鎮衛生院建設和裝置配備標準》、《甲等村衛生室裝置配置標準》，根據鎮鄉衛生院、村衛生室業務開展和人員資質情況，以滿足公共衛生、基本醫療服務需求為主，分類建設、分類配置裝置。
二是加強基層衛生人才培養。第一，建立人才引進機制，落實“用人單位選人、人事部門審查”的進人機制，招錄應屆本科、大專畢業生或已持有執業醫師證書的人員到鎮鄉衛生院工作，充實鎮鄉衛生院人才隊伍；第二，建立人才培養機制，通過在職教育、務實進修、住院醫師規範化培訓、全科醫生轉崗培訓等多種途徑，為基層培養一批能承擔常見病、多發病診治及下轉患者接續醫療、康復醫療的專業醫護人員，全面提高基層醫療衛生機構醫務人員隊伍素質。
三是提升中醫服務能力建設。第一，開展標準化建設，鎮鄉衛生院標準化設定中醫科、中藥房及配置中醫診療裝置，建成相對獨立的“中醫藥綜合服務區”；第二，加強中醫基層指導工作，持續推廣中醫藥適宜技術，充分發揮中醫藥在常見病、多發病和慢性病防治中的作用。
六是健全公共衛生服務機制。以建立基本公共衛生服務示範鎮鄉活動為抓手，全面實行和推進“駐村醫生”或“片區醫生”、“家庭醫生”制度，建立健全“條塊結合、分片包乾、團隊合作、責任到人”的公共衛生服務新機制，堅持“主動服務、上門服務、預約服務、延伸服務、拓展服務、承諾服務、隨訪服務、隨時服務、誠信服務、關懷服務”十項服務措施，在服務上貼近群眾，感情上親近群眾。
（五）力量整合，照護全生命週期的健康
一是構建生育關懷服務體系。以“人口計生工作由單純控制人口數量向統籌解決人口問題轉變，由避孕節育、生殖健康服務向人的生命週期全程的公共衛生服務轉變的思路，依託社群衛生服務中心（站）、鎮鄉衛生院、村衛生室組建人口和家庭服務中心，進一步拓展服務功能。圍繞人的生命週期開展了以寶貝歡語、青春私語、孕前絮語、生育細語、金秋心語、夕陽話語等“六語”為主的生命全週期服務，提供健康諮詢服務，創新人口家庭公共衛生服務模式，實施免費優生健康檢查、生殖保健服務等。
二是構建母嬰健康保障體系。整合婦幼保健和計劃生育技術服務資源，實現資源共享、優勢互補，推進以婦幼保健院、綜合醫院為技術支撐的全新婦幼健康服務體系。加強婦幼健康保障，將高危孕產婦及新生危重兒均納入專案管理，有針對性地開展保健和醫療等服務。強化孕前、產前篩查和產前診斷，規範開展新生兒疾病、聽力篩查專案，切實提高出生人口素質。大力推進國家免費孕前優生健康檢查專案工作，擴大城鄉居民覆蓋面，嚴格規範管理、提升服務質量。
三是構建醫養結合關懷體系。可以縣級醫院、鄉鎮衛生院為主體，建立托老中心，配備專門康復裝置和工作人員，為群眾提供優質的醫療康復與養老服務。協調縣民政、殘聯等部門，爭取政策和資金支援，在推廣 “醫養結合”做法的同時，推行“鄉鎮衛生院+鄉鎮敬老院、農村衛生室+農村幸福院”模式，組織縣內醫療衛生機構積極與鄉鎮敬老院協作，結合基本公共衛生服務，對敬老院、幸福院老年人進行定期體檢、定期隨訪、送醫藥上門等服務，利用廣播電視、宣傳圖冊、現場示教等多種形式，從飲食、鍛鍊、醫療、保健等方面，全面進行宣傳教育指導，豐富業餘生活，提高老年人生活質量。
四是構建居民健康資訊系統。整合衛生和計生資訊平臺，
構建以出生資訊、戶籍資訊、聯絡資訊、健康資訊、家庭健康資訊、疾病情況、過敏藥物、醫療資訊為核心的居民健康檔案，實行唯一的個人編碼聯絡，提供個人健康記錄的全形資訊檢視。